健康のご相談はこちらからお気軽にどうぞ！

ご相談の方は下記の問診表にご記入もしくはチェックを入れてください。記入したくないところや、不明な点はとばして結構です。（＊は必須です）
また記入していくうちにご自分で問題点がわかってきて解決する場合も多々あります。

＊お身体の体質・環境はいかがでしょうか？
＊身長	ｃｍ
＊体重	ｋｇ
＊年齢	才
＊体格	肥満軽肥満標準やせ
＊性別	男性　女性
＊顔色	色白赤みがある青黒い黄色っぽい健康的その他わからない
＊顔のつや	つやがあるつやがないわからない
＊血圧	最高血圧mmHg　最低血圧mmHg
＊脈拍（心拍数）	回（１分間）
＊体温（平熱）	35.0～35.4度35.5～35.9度36.0～36.3度36.4～36.6度36.7～36.9度
＊疲労感	疲れやすい普通だと思う疲れにくい方だと思う
＊風邪を１年に	５回以上引く２～４回位引く０～１回位引く
＊皮膚は	乾燥肌普通肌油肌アトピックスキンわからない
＊睡眠時間	３時間以下３～５時間６～８時間９～１１時間１２時間以上
＊睡眠は（質）	よく寝る寝つきが悪い夜中に２－３回起きる
＊ストレスは	すごくあると思う適当にストレス解消しているほとんどストレスを感じない
＊お仕事は	しているしていない数時間している
＊自宅の環境は	日当たりが良く快適日当たりが悪い湿気が多いその他
＊軽い運動・３０分位	毎日周に５－６日周に３－４日周に１－２日周に０－１日

＊食べ物の傾向はいかがですか？
＊食事の回数は	１日１食１日２食１日３食１日４食以上不規則
＊食事の時間は	割と規則正しい不規則不規則で就寝前にも食べることが多いその他
＊食事の傾向は	お肉中心魚中心野菜中心バランスよく食べる偏っている不明
＊食事の時に	よく噛んで食べるあまり噛まないで食べる
＊牛乳は	１日２５０ｍｌ位１日３００ml以上飲まない
＊野菜・海草は	たくさん食べる少し食べるほとんど食べない
＊お肉や魚は	たくさん食べる少し食べるほとんど食べない
＊アルコールは	飲まない毎日少し毎日たくさん１週間に１－２日１週間に３－６日
＊タバコは	すわない１日１－１０本１日１１－２０本１日２１－４０本１日４１本以上
＊間食は	多い少ないほとんどしないたまにする
＊飲料水は（複数可）	水お茶コーヒー栄養ドリンク炭酸飲料ペットボトルその他
＊水道水は	そのまま沸かして飲む浄水器使用アルカリ還元水井戸水その他
まごはやさしい（豆・ごま・わかめ・野菜・魚・しいたけ・いも類）を食事の基本にされるとわりとバランスが取れた食生活になります。

＊ご相談の内容を下記にご記入下さい（300字以内）
＊現在服用中のビタミン剤・サプリメント・健康食品・医薬品
などがありましたら下記にご記入下さい。

この健康問診チェック表はくすりの和漢堂独自のものですので、無断使用を禁止致します。
使用されたい方は、事前にご連絡をお願い致します。

くすりの和漢堂　〒862-0903　熊本市若葉２－７－８ ℡　096-369-0785　Fax 096-369-8910